Bayi Baru Lahir Dari Ibu Dengan DM--Hipoglikemia pada BBL

Glukosa

• Pengaturan bahan bakar manusia
• Sumber penyimpanan energi dalam bentuk glikogen, lemak dan protein
• Sumber energi cepat
• Penting untuk metabolisme energi cerebral

Penelitian

• Otak bayi dapat menggunakan glukosa pada kecepatan melebihi 4-5 mg/100 gr berat otak/menit
• Otak neonatus cukup bulan beratnya 420 gram, pada bayi BB 3500 gram memerlukan glukosa dengan kecepatan 20 mg/menit
• Otak tumbuh cepat pada 1 tahun pertama  karena proporsi pergantian glukosa lebih besar yang digunakan untuk metabolisme otak maka hipoglikemia dapat berulang

Hipoglikemia pada neonatus

• Untuk setiap neonatus manapun, kadar glukosa <40-45mg/dL dianggap tidak normal
• Menurut WHO hipoglikemi adalah bila kadar glukosa/gula darah <47 mg/dL
• Gejala sering tidak jelas/asimptomatik, semua tenaga kesehatan perlu mewaspadai kemungkinan adanya hipoglikemia
• Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat dapat mencegah konsekuensi yang serius

Penyebab dan mekanisme hipoglikemia
Berkurangnya persediaan dan menurunnya produksi glukosa
Neonatus yang mempunyai resiko untuk keadaan ini :

• Janin yang mengalami pertumbuhan janin terhambat(PJT) atau kecil masa kehamilan
• Bayi prematur atau pun lebih bulan
• Neonatus yang mengalami penundaan pemberian asupan
• Neonatus yang menderita asfiksia perinatal
• Neonatus dengan hipotermia dan atau stress dingin

Peningkatan pemakaian glukosa (hiperinsulinisme)
Neonatus yang berisiko untuk keadaan ini :

• IDM-BMK (besar masa kehamilan)
• Neonatus dengan polisitemia
• Neonatus yang menderita eritroblastosis fetalis (isoimunisasi Rh-berat)
• Neonatus dengan sindrom Beckwith-Wiedemann
• Neonatus dengan nesidioblastosis atau adenoma pankretik
• Malposisi kateter UA

Kedua mekanisme tersebut
Lain-lain

• Insufisiensi adrenal
• Sepsis
• Penyakit penyimpanan glikogen (glycogen storage)
• Transfusi tukar
• Penyakit jantung kongenital
• Obat untuk ibu (steroid, beta blocker)

Insiden

• 2-3/1000 kelahiran hidup
• Kejadian meningkat pada :
  • Prematuritas, hal ini terkait dengan penyimpanan glikogen hati, protein otot rendah, asuoan tidak adekuat, hipotermi, asfiksia dan lemak badan yang tidak cukup
  • Ibu DM (75%)

Batasan

• Timbul bila kadar glukosa serum lebih rendah daripada kisaran bayi normal sesuai usia pasca lahir
• Bayi atterm BB 2500 gr : gula darah <30 mg/dl : 72 jam, selanjutnya 40mg/dl
• BBLR : GD <25 mg/dl

Faktor resiko

• Bayi dari ibu dengan dibetes melitus (IDM)
• Neonatus yang besar untuk massa kehamilan (BMK)
• Bayi prematur dan lebih bulan
• BBLR yang KMK/bayi kembar dapat terjadi penurunan cadangan glikogen hati dan lemak tubuh
• Bayi sakit berat karena meningkatnya kebutuhan metabolisme yang melebihi cadangan kalori
• Neonatus yang sakit atau stress (sindrom gawat napas, hipotermia)
• Bayi dengan kelainan genetik/gangguan metabolik (penyakit cadangan glikogen, intoleransi glukosa)
• Neonatus puasa
• Neonatus dengan polisitemia
• Neonatus dengan eritroblastosis
• Obat-obat maternal misalnya steroid, beta simpatomimetik dan beta blocker

Diagnosis

• Untuk mencegah abnormalitas perkembangan syaraf, identifikasi dan pengobatan tepat waktu untuk hipoglikemia adalah sangat penting
• Pemantauan glukosa di tempat tidur adalah tindakan tepat untuk penapisan dan deteksi awal
• Hipoglikemia harus dikonfirmasi oleh nilai serum dari laboratorium jika memungkinkan

Anamnesis

• Riwayat bayi asfiksia, hipotermi, hipertemi, gangguan pernafasan, prematur
• Riwayat bayi dengan ibu DM

Manifestasi klinis
Kasus bisa menunjukan gejala ataupun tidak. Kecurigaan tinggi harus selalu diterapkan dan selalu antisipasi hipoglikemia pada neonatus dengan faktor risiko

• Tremor
• Sianosis
• Apatis
• Kejang
• Apnea intermitten
• Tangisan lemah/melengking
• Letargi
• Kesulitan minum
• Gerakan mata berputar/nistagmus
• Keringat dingin
• Pucat
• Hipotermi
• Refleks hisap kurang
• Muntah

Penatalaksanaan
Memantau kadar glukosa darah
Semua neonatus berisiko tinggi harus ditapis :

• Pada saat lahir
• 30 menit setelah lahir
• Kemudian setiap 2-4 jam selama 48 jam atau sampai pemberian minum berjalan baik dan kadar glukosa normal tercapai

Pencegahan hipoglikemia

• Menhindari faktor resiko yang dapat dicegah, contohnya hipotermia
• Pemberian makan enteral merupakan tindakan preventif tunggal paling penting
• Jika bayi tidak mungkin menyusui, mulailah pemberian minum dengan menggunakan sonde dalam waktu 1-3 jam setelah lahir
• Neonatus yang berisiko tinggi harus dipantau nilai glukosanya sampai asupannya penuh dan 3x pengukuran normal sebelum pemberian minum berada diatas 45 mg/dL
• Jika ini gagal, terapi intravena dengan glukosa 10% harus dimulai dan kadar glukosa dipantau

Perawatan hipoglikemia

• Koreksi segera dengan bolus 200 mg/kg dengan dekstrosa 10% = 2 cc/kg dan diberikan melalui intravena selama 5 menit dan diulang sesuai keperluan
• Infus tak terputus (continual) glukosa 10% dengan kecepatan 6-8 mg/kg/menit harus dimulai
• Kecepatan infus glukosa (GIR) dihitung menurut formula berikut :

GIR (mg/kg/min)= kecepatan cairan (cc/jam) x konsenterasi dextrose(%)

6x berat (Kg)

• Pemantauan glukosa ditempat tidur (bed side) secara sering diperlukan untuk memastikan bahwa neonatus mendapatkan glukosa yang memadai
• Ketika pemberian makan telah dapat ditoleransi dan nilai pemantauan glukosa di tempat tidur (bed side) sudah normal maka infus dapat diturunkan secara bertahap. Tindakan ini mungkin memerlukan waktu 24-48 jam atau lebih untuk menghindari kambuhnya hipoglikemia

Hipoglikemia refraktori
Kebutuhan glukosa >12 mg/kg/menit menunjukan adanya hiperinsulinisme. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan

• Hidrokortison 5 mg/kg IV atau IM setiap 12 jam
• Glukagon 200 ug IV (segera atau infus berkesinambungan 10 ug/kg/jam)
• Diazoxide 10 mg/kg/hari setiap 8 jam menghambat sekresi insulin pankreas

Terapi

• Tanpa kejang, bolus intravena 200 mg/BB (2 ml/kgBB) glukosa 10%
• Ada kejang, larutan glukosa 10-25%, dosis total 1-2 gr/kgBB, dilanjutkan infus glukosa 4-8 mg/kgBB/menit
• Hipoglikemi berulang, infus glukosa 15-20%, bila tidak mencukupi beri hidrokortison 2,5 mg/kgBB/12 jam atau prednison 1 mg/kgBB/24 jam
• Pemeriksaan gula darah sampai kadar diatas 40 mg/dl kemudian pemeriksaan dilanjutkan tiap 4-6 jam
• Bila gula darah normal terapi dihentikan
• Berikan ASI
• Penanganan penyulit

Prognosa

• Bila tidak ada kelainan bawaan
• Dengan pengobatan adekuat kejadian hipoglikemia masih berulang pada 10-15%
• Hipoglikemia berat dan berlangsung lama, dapat menimbulkan gejala sisa neurologik dan kematian

BAYI DARI IBU DENGAN DIABETES MELITUS (IDM)
Pengendalian diabetes pada ibu merupakan faktor kunci dalam menentukan hasil keluaran (outcome) janin. Data terbaru menunjukan bahwa angka kesakitan dan kematian perinatal pada anak dari ibu ynag mengidap diabetes melitus membaik dengan adanya tata laksana diit dan terapi insulin
Insiden

• Diabetes yang bergantung pada insulin terjadi pada 0,5% kehamilan
• 1-3% ibu menunjukan kelainan biokimia selama kehamilan adalah konsisten dengan diabetes kehamilan

Patofisiologi

• Makrosomia

Karena hiperglikemia ibu-alur hiperinsulinemia janin

• Kecil untuk masa kehamilan

Ibu dengan penyakit ginjal, retinal atau jantung mempunyai kecenderungan melahirkan bayi kecil untuk masa kehamilan atau prematur, melahirkan bayi dengan kondisi yang buruk, gawat janin atau kematian janin
Gangguan spesifik yang sering ditemui pada IDM
Gangguan metabolik
Hipoglikemia

• Terjadi pada hampir 40% IDM
• Terjadi dalam waktu 1-2 jam setelah persalinan
• Pada saat persalinan, pasokan glukosa melalui plasenta terhenti, dan karena tingginya konsentrasi plasma insulin, kadar glukosa darah menurun tajam

Hipokalsemia

• Terjadi pada hampir 50% IDM
• Tingkat keparahan berkaitan dengan keparahan diabetes ibu dan melibatkan penurunan fungsi kelenjar parathyroid
• Paling rendah pada usia 24-72 jam

Hipomagnesemia

• Berkaitan dengan hipomagnesemia ibu dan keparahan diabetes ibu

Gangguan kardiorespiratori
Asfiksia perinatal

• Terjadi pada hampir 25% IDM
• Diakibatkan oleh prematuritas, SC, intrauterine hipoksia yang disebabkan oleh penyakit vaskuler ibu atau makrosomia

Penyakit membran hyaline (HMD)

• Terjadi karena persalinan prematur
• Tertundanya kematangan produksi surfaktan pulmonar (hiperinsulinisme bertentangan dengan kerja kortisol)
• Persalinan melalui SC elektif

Gangguan hematologis
Polistemia dan hiperviskositas
Penyebabnya tidak jelas tapi mungkin berhubungan dengan ;

• Meningkatnya kadar erythropoietin
• Meningkatnya produksi sel darah merah sekunder terhadap hipoksia janin pada ibu dengan penyakit vaskular
• Transfusi plasenta intrauterus yang disebabkan oleh hipoksia akut selama persalinan dan melahirkan

Hiperbilirubinemia

• Sekunder terhadap prematuritas, makrosomia, hipoglikemia, dan polisitemia
• Menurunnya usia sel darah merah dan menurunkan konjugasi hepatik karena imaturitas enzim

Trombosis vena ginjal

• Komplikasi jarang
• Paling mungkin disebabkan oleh hiperviskositas, hipotensi dan koagulasi intravaskular diseminata
• Mungkin terlihat sebagai hematuria dan masa abdomen yang di diagnosis oleh USG abdomen

Gangguan morfologis dan fungsional
Cidera lahir

• Mungkin termasuk fraktur klavikula, Erb’s palsy dan cidera sistem syaraf karena makrosomia dan prematuritas

Malformasi kongenital

• Terjadi pada 6,4% IDM
• Pengendalian diabetes yang buruk pada trimester pertama berkaitan dengan semakin tingginya persentase malformasi kongenital
• Cacat jantung (TGA, VSD atau ASD)
• Cacat renal, misalnya agenesis
• Cacat saluran gastrointestinal, misalnya small left colon syndrome atau situs inversus
• Cacat neurologis, misalnya anensefali atau meningocele syndrome
• Wajah abnormal
• Micropthalmos

Presentasi klinis
Pada saat lahir

• Sembab, wajah plethoric
• Tremulous dan hipereksitasia
• Mungkin besar atau kecil untuk masa kehamilan

Setelah lahir

• Hipoglikemia
• Tanda gawat nafas
• Mungkin ada penyakit jantung. Didiagnosis dengan adanya pembesaran cardiothymic ratio pada X-ray dada atau bukti fisis kegagalan jantung
• Anomali kongenital mungkin diketahui pada saat pemeriksaan fisis

Diagnosis
Pemeriksaan laboratorium
Kadar glukosa serum

• Diperiksa dengan dextrostix pada saat persalinan dan pada usia ½, 1, 2, 4, 8, 12, 24, 36, dan 48 jam
• Pengukuran <45 mg/dL dengan dextrostix harus diverifikasi oleh pengukuran serum glukosa

Kadar serum kalsium

• Pada usia 6, 24 dan 48 jam
• Jika kadar serum kalsium rendah, kadar serum magnesium harus diukur

Hematokrit

• Pada saat lahir dan pada usia 24 jam

Kadar serum bilirubin

• Sesuai indikasi pemeriksaan fisis

Tes lain

• Kadar gas darah arteri
• Hitungan sel darah lengkap (CBC), kultur dan pewarnaan gram dilakukan sesuai indikasi klinis

Pemeriksaan radiologi
Tidak diperlukan kecuali ada bukti masalah jantung, pernafasan atau kerangka
Electrocardiography dan echocardiography
Jika dicurigai adanya hypertropic cardiomyopathy atau malformasi jantung
Penatalaksanaan
Tata laksana metabolik
Hipoglikemia

• 2 ml/kg dextrose 10% selama 5 menit, ulangi sesuai kebutuhan
• Infusion terus menerus glukosa 10% dengan kecepatan 6-8 mg/kg/min
• Mulai pemberian minum enteral secepatnya
• Kortikosteroid : pada hipoglikemia persisten (hidrokortison : 5 mg/kg/12 jam) pertimbangkan pemberian glukagon dan epinefrin

Hipokalsemia

• Dosis awal 1-2 ml/kg/dosis IV kalsium glukonat 10% yang diberikan perlahan selama 10 menit
• Pantau tanda ekstravasasi
• Dosis pemeliharaan diberikan melalui infus intravena terus menerus, 2-8 ml/kg/hari berespon dalam waktu 3-4 hari

Hipomagnesemia

• Magnesium sulfat – 2mEq/kg/dosis setiap 6 jam IV atau IM

Masalah kardiorespiratori

• Asfiksia perinatal
• Penyakit membran hyaline
• Kardiomyopati

Rawat dengan propanolol. Digoxin merupakan kontraindikasi karena kemungkinan obstruksi aliran darah dari ventrikular
Masalah hematologis
Hiperbilirubinemia

• Pantau kadar serum bilirubin
• Fototerapi dan transfusi tukar jika diperlukan

Polisitemia
Tata laksana makrosomia dan cidera lahir
Prognosis

• Penurunan kesakitan dan kematian terjadi dengan adanya pengendalian kehamilan diabetes yang tepat
• Resiko diabetes melitus pada bayi dari IDM sedikitnya 10x lebih besar daripada populasi normal
• Perkembangan fisis normal tapi obesitas pada anak mungkin terjadi